[건강·노동·사회 시민포럼] 1강 왜 아파도 쉴 수 없나요?_김명희(건강세상네트워크 정책위원, 노동건강연대 운영위원장)

강의 내용 정리 : 김슬기 기획위원 

건강세상네트워크는 5개 시민단체와 함께 8월 10일부터 매주 수요일 오후 7시에 ‘아프면 쉴 권리’를 주제로 한 시민포럼을 개최합니다. 새롭게 도입되는 상병수당제도가 또 다른 차별과 배제를 양산하는 제도가 되지 않게, 일하는 사람 누구나 ‘아프면 쉴 권리’를 제대로 보장받기 위한 제도로 안착시켜 나가려면 시민사회의 적극적인 감시와 참여가 필요합니다. 이 글은 지난 8월 10일에 있었던 김명희 건강세상네트워크 정책위원·노동건강연대 운영위원장의 발표내용을 정리한 것입니다.

상병수당 시범사업에 대한 구체적인 내용은 이후 강의에서 다루어지기 때문에 오늘 강의에서는 건강권, 아파도 쉴 권리 그 자체, 그리고 한국 사회에 어떤 것이 필요한지에 대해 거시적인 이야기를 해볼 예정이다.

아픈데 왜 쉬지 못하는가? 어떻게 해야 쉴 수 있는가? 아프면 ‘잘’ 쉴 권리를 보장하기 위해 무엇이 필요한가? 이 질문에 대해 참석하신 분들이 같이 생각해볼 수 있는 자리가 되길 바란다.

 

1. 건강과 건강권

인권은 이론이나 교과서로부터 시작되었다기보다는, 인권 발달의 역사는 투쟁의 역사라고 할 수 있다. 계속 진화하는, ‘운동’에 의해 확장되고 발전되는 개념이다. 1·2차 세계대전을 거치면서 인권이 하나의 권리라는 이론적 개념이 만들어지기 시작하였다. 특히 경제적, 사회적 문화적 권리가 성장하면서, 우리가 접하고 있는 복지 국가가 도입되었다. 사회가 계속 발전하면서 정보인권, 환경권, 동물권 등 새로운 인권(권리)들이 등장하였다. 우리가 오늘 얘기하고자 하는 ‘아프면 쉴 권리’가 하나의 권리로 인식되는 것도 이러한 투쟁에 의한 결과물이라고 볼 수 있다.

폭넓게 이야기하면 이것을 건강권으로 표현할 수 있다. 건강권은 ‘모든 사람이 도달 가능한 최고 수준의 신체적·정신적 건강을 향유할 권리’이다. 흔히 사람들은 건강권을 보건의료서비스, 돈이 없어 병원에 못 가는 사람이 없도록 하는 것이라고 생각한다. 그러나 건강권은 건강권이 논의된 매우 초기부터 훨씬 넓은 개념으로 사용하였다. 모든 사람을 똑같이 건강하게 만들어준다는 것이 아니라 사람들이 건강할 수 있는 기회를 동등하게 해준다는 것으로, 의료서비스에 대한 권리는 건강권의 한 부분이다. 한국도 헌법이 제정될 때부터 ‘보건에 관하여 국가의 보호를 받는다’는 권리를 제시해 놓았다. 그러나 이것은 매우 소극적인 표현으로, 조금 더 강하고 명시적인 표현이 필요하다.

인권을 보장하는 책임은 궁극적으로 국가에 있다. 국가는 인권을 보장하기 위해 무언가를 해야 한다. 건강권 보장을 위한 국가의 의무 유형은 크게 존중의 의무, 보호의 의무, 충족의 의무로 나눌 수 있다. 예를 들어, ‘아프면 쉴 권리’라는 것은 노동자가 아프면 쉴 수 있도록 기업이 제도를 마련해야 하는 것인데, 기업이 이러한 제도를 만들도록 하는 것이 사실 국가의 역할이다.

건강권은 굉장히 포괄적인 권리로, 단순히 모든 사람을 건강하게 만들어주는 것이 아니다. 건강한 삶으로 이끄는데 도움이 되는 폭넓은 범위의 요인(기저 건강결정요인)들을 모두 포함하는 것이 건강권의 영역이다.

또한 건강권은 자유(freedom)와 자격(entitlement) 두 가지 개념이 모두 포함된다. 이를 더 풀어서 설명하면 건강 형평성의 관점에서 건강권을 이야기할 수 있다. 사람들은 지금 현재의 좋은 건강 상태와 그런 좋은 건강을 추구할 수 있는 능력 두 가지 모두를 얻으려고 노력한다. 그렇다고 한다면 공정한 사회의 건강 목표는 사람들로 하여금 건강할 수 있는 능력을 보장하는 것이다. 사람들이 최적의 환경에서 실제로 될 수 있고 할 수 있는 것과 실제 환경에서 될 수 있고 할 수 있는 것 사이에는 상당한 격차가 있다. 이상과 현실 사이의 격차를 줄이기 위한 노력이 형평성 관점에서 건강권을 추구하는 것이다.

 

2. 보편적 건강보장, 그리고 건강결정요인

2005년 세계보건총회에서 보편적 건강보장(UHC)을 ‘부담 가능한 비용으로 모두가 핵심적 건강증진·예방·치료·재활서비스에 접근함으로써, 접근성에서의 형평성을 달성하는 것’으로 정의하면서, 보편적 건강보장은 본격적인 의제가 되었다.

보편적 건강보장은 굉장히 대담하고 높은 이상을 가지고 있는 것 같지만, 사실 여기에는 아쉬움이 굉장히 크다. Universal Access가 아닌 Universal Coverage로, 여기에서 재정적 곤경은 보건의료서비스를 이용하는 측면에서의 재정적 곤경을 의미한다. 건강을 보장하기 위해서는 건강결정요인에 대해 고민해야 하는데, 돈 걱정 없이 보건의료 서비스를 누릴 수 있는 것만으로는 충분하지 않다. 예를 들어 돈은 많으나 오지에 살아서 병원이 없거나, 휴가를 낼 수 없어서 혹은 (병원비는 있으나) 생계가 안 되어서 어쩔 수 없이 일을 해야 한다면, 사실 건강을 지킬 수 없다.

단적인 예로, 올해 7월 시작된 상병수당 시범사업 도입을 위해 진행했던 연구 결과를 살펴보자. 아파서 소득이 감소한 경험을 살펴보면, 직업계층이 낮아질수록(=고용이 불안정할수록) 소득이 감소하였다. 기업의 규모에 따라 분류해도 마찬가지인데, 소기업에 근무할수록 소득 감소 경험이 많았다. 이러한 환경에서는 비용 부담 없이 병원에 갈 수 있는 보편적 건강보장 개념도 중요하지만, 그것만으로는 충분하지 않다는 것을 보여준다. 이런 측면에서 건강권을 보장한다는 것은 보건의료를 잘 이용할 수 있는 것을 넘어서야 한다. 건강권을 보장하기 위해서는 여러 가지 인권들이 상호의존적이라는 것을 충분히 인지해야 한다. 건강권은 따로 존재하는 것이 아니라 식량권, 주거권, 노동권, 교육권, 생명권 등 여러 인권과 밀접히 연관되고 의존한다. 즉, 건강의 사회적 결정요인을 이야기 할 때, 훨씬 거시적인 사회정책이 같이 다루어져야 한다.

 

3. 아프지만 일하는 사람들

한국의 통계를 몇 가지 짚고 넘어가려고 한다. 통계만 보면 한국인들이 세계에서 가장 건강하다. OECD 통계에서 질병으로 인한 결근일수를 살펴보면, 한국은 1.2일로 OECD 국가 중 가장 낮다. 그런데 자가 평가 건강수준 역시 OECD 국가 중 가장 낮다. 건강이 좋지 않다고 생각하면서 결근일수는 가장 적은 것이다. 아파도 출근하게 되면 개인의 건강회복이 더딜 뿐 아니라 생산성 측면에서 보면 기업도 손해이다.

보건사회연구원의 실태조사 결과를 보면, 현재 취업자의 상병 발생률은 2.8%이다. 그러나 임금근로자 중에서도 고용상태가 불안한 경우, 자영업자이거나 무급가족종사자인 경우, 소득 수준이 낮은 경우 아픈 경험이 더 많았다. 아팠던 날은 16.9일인데 아파서 일하지 못한 날은 그 절반인 8.9일이었다. 아파도 일한 날은 7.9일이었는데, 취약한 근로자일수록 아파도 일한 날이 더 많았다.

그렇다면 왜 못 쉬었나? 어떻게 쉬었나? 가장 많은 부분이 무급병가였다. 우리가 바람직하다고 생각했던 유급병가는 매우 적었다. 그나마 상용근로자의 상병 휴가 중 1/3은 유급병가였으며, 유급병가가 안 되더라도 최소한 유급연차를 사용하였다. 한국의 5인 미만 사업장은 법적으로 연차가 규정되어 있지 않기 때문에 그나마도 쓰기 어려운 상황이다.

병가나 질병휴직이 제공되지 않는 경우 아팠는데 출근한 이유를 살펴보면, 상용근로자는 ‘업무를 대체할 사람이 없어서’가 가장 많았으며, 일용근로자는 ‘소득의 감소가 우려되어서’, ‘실직이 우려되어서’가 가장 많았다. 병가나 질병휴직이 제공되는 경우에도 비슷한 양상을 보였다. 제도가 없는 것도 문제이지만, 제도가 있어도 노동자들 사이의 조건 차이 때문에 실제로는 활용하기 어려운 측면들이 있다. 단적으로 유급 휴가 제공률을 비교해 보면, 상용근로자일수록, 사업장규모가 클수록 유급 휴가 제공률이 높았다. 사실 이런 조건들은 상병수당 제도가 아무리 만들어진다 한들 그것을 활용하는데 계속 장애요인으로 작용할 것으로 생각된다.

 

4. 코로나19, 위험과 기회

코로나19가 우리 사회에 큰 어려움과 고통을 주었으나, 다른 한편으로는 아프면 쉬어야 한다는 것을 사회적으로 공론화하는 기회가 되었다. 코로나19 유행 초기 요양병원, 콜센터, 물류센터에서 집단 감염이 발생하였고, 코로나19가 지역사회로 퍼져나갔다. 이때 ‘노동자가 아프면 집에 머물러야 다른 사람들을 감염시키지 않는다’, ‘아프면 3-4일 집에 머무르기’ 등이 공식적으로 나오기 시작하였다.

이것은 비단 한국만의 문제가 아니라 전세계적으로도 문제가 되었다. 한국보다 초기 유행 규모가 컸던 미국, 캐나다 같은 곳에서는 도축업과 육가공 공장에서 집단감염이 굉장히 많이 발생했고, 사망자가 많았다. 미국 식품산업 종사 노동자들이 코로나19 감염에 특히 취약했던 데에는 훨씬 구조적이고 근본적인 원인이 있었다. 미등록 이주민 신분인 경우가 많고, 열악한 근로조건(시급)으로 당장 일을 안하면 소득이 감소하고, 회사를 통해 의료보험 혜택을 받기 때문에 기침을 하고 열이 나는 상황에서도 회사에 출근할 수밖에 없었기 때문이다. 이런 전세계적 상황 속에서 국제노동기구(ILO)는 상병수당을 확대해야 한다는 이야기를 공식적으로 하였다. 특히 상병수당에서 보장받지 못했던 자영업자와 비정형 근로자 등에 대한 보호를 강조했다. 이러한 흐름 속에서 한국도 상병수당에 대한 논의가 나올 수밖에 없었다.

한국에서는 상병수당이 코로나19 유행 시기에서야 비로소 논의되기 시작했지만, 상병수당은 굉장히 오래된 개념이다. 독일은 1883년, 스웨덴은 1891년, 일본은 1922년에 도입되었으며, 한국은 2018~2019년 기준 국가 단위의 상병수당이 없는 몇 안 되는 나라 중 하나이다. 상병수당이 국가에서 제공하는 사회보장 제도라면, 기업에서 제공하는 유급병가제도가 함께 가야 한다. 그러나 한국에서는 법적으로 유급병가를 주어야 한다는 규정이 없다. OECD 국가 중 상병수당과 (법제화된) 유급병가가 모두 없는 국가는 우리나라와 미국뿐이다.

국내 상병수당 논의를 살펴보면, 놀랍게도 1999년 국민건강보험법에 제정되었을 때 임의급여 항목 중 하나로 상병수당이 들어가 있었다. 법에는 있으나 이를 구체화 시킬 수 있는 제도적 기반(대통령령)이 없는 것이다. 2017년부터 건강보험 흑자를 계기로 시민사회에서 본격적으로 상병수당 도입을 요구하기 시작했다. 이런 논의가 진행되는 과정에서 코로나19가 유행했고, 2020년 ‘코로나19 사회경제위기 대응 시민사회대책위원회’는 상병수당을 법제화시키라고 요구하였다. 정부도 이러한 요구를 받아들여 한국판 뉴딜 종합계획에 상병수당을 포함하였으며, 다양한 논의를 거쳐 2022년 7월부터 상병수당 시범사업이 시작되었다. 국민들의 인식도 빠르게 변화하여 상병수당이 필요하다는 데에 85% 이상 압도적으로 지지하고 있다.

출처 : 한국보건사회연구원 연구보고서

5. 누가, 무엇을 할 것인가

문제는 근로기준법의 연차나 유급휴가 규정이 5인 미만 사업장에서는 적용이 제외된다는 것이다. 또한 노사 간 협의를 통해 취업규칙을 만들 수 있는데, 10인 미만 사업장은 취업규칙 작성이 제외된다. 이러한 상황 속에서 한국은 상병수당 문제를 해결하는 것이 굉장히 어렵다. 한국은 일본과 독일 같이 사회보험을 운영하지만, 이들 나라에 비해 (영세) 자영업자 비율이 매우 높은 편이다. 즉 임금근로자 기반의 여러 사회보장 제도를 적용할 때 한계가 있다. 이런 문제들을 추동해나갈 수 있는 가장 강력한 세력이 노동조합인데, 한국은 노동조합 조직률이 11.6%으로 매우 낮다. 노동조합 조직률이 조금 낮더라도 노동조합에서 했던 단체협약이 포괄할 수 있는 범위라도 높으면 되는데, 한국은 단협권조차 14.8%에 불과하다. 상병수당 문제를 해결하는 과정에서 이것이 굉장히 큰 걸림돌이 될 것으로 생각한다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 노동조합의 힘만으로는 안 된다. 시민사회가 함께 해서 요구를, 목소리를 크게 만들어나가야 한다.

 지금 상병수당 논의가 시작되고 정부가 시범사업을 실시하고 있는데, 이것들을 어떻게 정교하게 설계할 것인지 기술적인 디테일을 논의하기보다는, 건강권이라는 큰 맥락에서 요구를 하고 주장을 했으면 좋겠다. 이것이 사회적 보호의 보편성과 형평성이다. 누구나 보장받을 수 있고, 특히 필요가 큰 사람들이 더 잘 보장받을 수 있도록 해야 한다. 산재보험, 건강보험, 고용보험은 사회적 조건이 좋은 사람부터 보장받기 시작했다. 상병수당만큼은 최소한 보편적, 형평성 관점에서 되어야 한다.

또한 사람 중심성이 중요하다. 사람들이 산재보험을 잘 신청하지 않는 이유 중 하나가 절차가 굉장히 어렵다는 것이다. 노동자가 증거를 다 수집해서 신청해야 하는데, 개인이 그것을 모두 준비하기가 쉽지 않다. 이 제도를 사람들이 훨씬 쉽게 이용할 수 있도록 제도를 쉽게 만드는 것이 필요하다. 과거 사회보장제도에서 문제가 되었던 절차에서의 어려움, 건강 문해력 또는 정보 문해력을 잘 고려한 사람 중심의 제도가 될 수 있어야 한다.

그래서 아파도 ‘잘’ 쉴 수 있는 권리, 아파도 ‘적절하게’ 일할 수 있는 권리가 보장되어야 한다. 양날의 칼인 것 같기는 하나, 유럽에서는 단순히 상병수당을 통해서 잘 쉬는 것뿐만 아니라 잘 쉬고 돌아올 수 있도록 만드는 것에 관심이 커졌다. 스웨덴에서는 노동자가 일터에 잘 복귀할 수 있도록 병가기간 동안 무조건 쉬게 하는 것이 아니라 부분병가 제도를 운영하기도 한다.

제일 아쉬운 부분은 거버넌스이다. 거버넌스는 여러 측면에서 작동해야 한다. 하나는 국가 중앙 수준에서 노-사-정이 있을 것이다. 여기에서 노동자의 목소리를 강력하게 피력하는 것이 필요하다. 또 다른 한편으로는 여전히 노동의 조직률이 낮기 때문에, 노동사회와 시민사회 간 긴밀한 연대가 필요하다. 노동사회 또는 시민사회 혼자서는 이 문제 끌고 나갈 수 없다. 세 번째로는 노동-노동이라고 생각한다. 가슴 아픈 현실이긴 하지만, 지금 현재 노동조합은 대기업과 공기업 중심으로 노동조합 조직률이 높고, 취약한 일자리일수록 노동조합 조직률이 낮다. 심지어 어떤 경우에는 정규직과 비정규직 간 갈등이나 노골적인 차별이 있다. 상병수당 문제야말로 소위 말하는, 그래도 법적으로 보호를 받는 조금 나은 형편의 노동자들이 더 어려운 형편의 노동자들과 연대하는 것이 필요하다.

마지막으로, 상병수당이 하나의 계기가 되서 한국의 노동/사회보장 제도 개혁의 모멘텀이 될 수 있으면 좋겠다. 예를 들어 상병수당이 제대로 작동하려면 유급병가가 있어야 한다. 그래서 유급병가를 제도화시키는 것도 한편으로 같이 진행되어야 한다. 이 밖에도 산재보험, 건강보험, 고용보험, 최저임금 제도 개혁 등이 함께 논의되어야 한다.

[1강]건강노동시민포럼(김명희)_20220810.pdf

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건강·노동·사회 시민포럼 2강 아프기 전에도 건강은 보호를 받아야 돼요!는 8월 17일(수) 7시에 진행됩니다. 관심 있는 분들의 많은 참여 바랍니다.

- 오프라인 참여 ☞ NPO 지원센터(남대문로9길 39)

- 온라인 참여 ☞ 2강  https://konkang2021.tistory.com/7

「건강, 노동, 사회」 시민 포럼_ 아프면 쉴 권리[2강] 안내

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