[칼럼] 빈곤층 의료보장강화를 위한 근본적 개혁 필요

지난 1년 동안 코로나19로 인해 많은 문제들이 드러났습니다. 그런데, 주목할 점은 정부가 방역에 집중하고 있는 동안 빈곤의 문제는 가시적으로 드러났습니다. 비정규직 노동자들의 해고, 공공근로에 의존하고 있는 취약계층들의 일자리 감소, 자영업자들의 소득 감소 등 코로나19가 불러온 사회적 빈곤의 문제는 공중보건위기 상황에서 우리들이 고민해야 할 지점입니다.

 

빈곤층 어려움보다 도덕적 해이 문제에 집착해 온 의료급여정책

그동안 빈곤층 의료와 관련된 주요 정책논의 쟁점은 의료급여수급자들의 불필요한 의료이용을 줄이는 문제에 초점이 있었다. 의료이용에 따른 본인 부담이 없거나 적은 의료급여 수급권자들이 불필요한 의료이용을 많이 한다는 것이다. 최근 의료급여재정이 급격히 증가하면서 의료급여환자와 건강보험환자의 진료비 등 의료이용량을 비교하여 의료급여환자의 이용량이 절대적으로 많아서 불필요한 의료이용이 발생하고 있고 이를 해결하는 것이 가장 시급한 문제라고 제기하고 있다. 의료급여환자의 요양병원 장기입원의 이유가 의료급여환자에 대한 적은 본인부담이고 이를 해결하기 위해서는 본인부담 강화가 절대적으로 필요하다는 논의가 대표적인 사례이다. 그러나 선행연구들은 의료급여 환자들의 의료이용이 건강보험 환자에 비해 많은 경우와 그렇지 않은 경우로 양분되고 있으며 실제로 도덕적 해이의 문제가 존재하는지는 밝히지 못하고 있다. 오히려 의료급여 환자들이 비급여 본인부담으로 필요한 의료에 접근하지 못하고 있다는 논의도 여럿이 있다.

 

시도조차 못 하는 의료급여 부양의무자 기준적용 폐지

국민기초생활보장수급권자가 되기 위한 요건인 부양의무자 조건이 지속적으로 폐기되어 왔다. 2015년 교육급여, 2018년 주거급여에 부양의무자 기준이 폐지된 이후 2019년에는 부양의무자 가구에 장애인 연금 수급자가 포함된 경우는 생계급여, 의료급여에 부양의무자 기준적용을 폐지하였다. 2021년에는 수급(신청)자 가구에 노인 또는 한부모가 포함된 경우에는 생계급여 부양의무자 적용을 폐지한다. 최근 제2차 기초생활보장 종합계획(2021-2023)을 통해 생계급여 부양의무자 기준의 단계적 폐지를 발표했다. 그러나 여기에서 의료급여는 제외하였다. 의료급여에 대한 부양의무자 기준 적용이 폐지되면 수급권자가 급증하여 막대한 재정문제가 발생할 것을 우려하였기 때문이다. 실제로 20019년 의료급여 예산은 약 8조 6천억원으로 생계·해산·장제급여 보다도 약 1.8배가 높은 수준이고, 국회예산정책처가 2019년 의료급여 부양의무자 기준을 폐지할 것을 가정해 추계한 결과 향후 10년간 연평균 5조 9천억원이 추가로 필요하였다. 부양의무자 기준 폐지는 문재인 대통령의 공약이기도 했지만 의료급여의 경우 사실상 이를 포기한 셈이다.

 

의료급여 비수급 빈곤층 73만명, 빈곤층 의료비 부담 가중

소득과 재산 등을 환산한 소득인정액은 급여 선정기준 아래에 있어서 빈곤하지만 부양의무자 요건을 충족하지 못한 비수급 빈곤층이 2018년 기준으로 의료급여 비수급 빈곤층은 73만명 48만 가구(기준 중위소득 40%이하), 생계급여 비수급 빈곤층은 34만명 22만가구(기준 중위소득 30%이하)에 이른다. 과거 부모부양이 당연했던 시대와 달리 부양을 포기하는 가족이 많아지면서 부양의무자 조건은 복지 사각지대를 만드는 요인이 되고 있다. 2018년 노인실태조사에 따르면 노인가구의 80%가 독거 또는 부부 노인가구인 것을 고려하면 더 이상 자녀가 노인을 부양하는 것은 기대하기 어려운 상황이 되었다. 따라서 의료급여 부양의무자 적용기준을 유지하는 것은 의료와 요양서비스가 가장 필요한 노인들을 의료와 요양서비스 사각지대에 방치하는 결과를 초래할 것이다.

 

의료 및 건강 관련 박탈문제도 심각하다. 2018년 국민생활실태조사 자료에 따르면 치료를 포기한 경험이 있는 가구비율은 일반가구 4.8%, 차상위계층 17%, 수급가구 17.4%, 비수급빈곤충 중 중위소득 30-40% 18.5%, 중위소득 30%이하 19.2%의 순으로 비수급 빈곤층의 치료 포기경험이 월등이 높았다. 또한, 비수급 빈곤가구와 차상위 가구중 의료비 지출이 부담된다는 가구는 각각 50.6%와 53%로 일반가구 26.6%에 비해 크게 높았다. 가구소득 대비 의료비 지출이 10%이상인 가구 비율도 본인부담이 낮은 의료급여수급가구는 11.1%로 낮은 반면에 중위소득 40%이하 비수급 빈곤가구와 50%이하 차상위 가구는 각각 32.1%와 35.8%로 소득 대비 의료비 부담이 컸다.

 

빈곤층 의료보장강화를 위한 근본적 개혁 필요

이처럼 의료급여재정 증가에 대한 우려로 의료급여환자에 대한 본인부담을 강화하는 등 의료이용을 제한하기 위한 정책은 강화되는 반면 부양의무자 기준 적용 폐지와 같은 의료급여수급권자 등 빈곤층의 의료서비스 접근성을 높이기 위한 노력은 진행되지 못하고 있다. 빈곤층의 의료와 건강은 재정문제를 이유로 포기하거나 제한해서는 안 되는 권리이다. 일차적으로 본인부담 강화조치를 중단하고 생계급여 등 다른 기초생활급여와 보조를 맞추어 부양의무자 기준 적용을 폐지해야 할 것이다. 아울러 의료급여환자에 대한 고질적인 문제로 남아있는 차별과 낙인의 문제를 예방하기 위한 보다 근본적인 논의가 필요할 것이다. 즉, 건강보험과의 통합방안 논의를 통해 빈곤층이 보건의료서비스를 차별없이 이용하되 의료비 부담을 느끼지 않도록 제도적 보완방안을 구체적으로 설계할 필요가 있다.

 

이용재 • 호서대학교 사회복지학부 교수, 건강세상네트워크 운영위원

 

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