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  • [세미나]한국의료개혁, 건강정책결정과정에서 환자 시민참여 보장 어떻게 할 것인가?
    건강세상 소식지/건강세상 6호(2021.12) 2021. 11. 29. 15:31

    의료보장을 위한 유일한 제도적 장치인 건강보험은 당연지정제 도입으로 유례없이 빠른 시간내에 중요한 제도로 자리매김을 했지만 부과체계나 재원조달, 기금관리, 의료전달체계 등 여러 측면에서 해결해야 할 많은 과제를 안고 있다. 당면 개혁 과제 뿐 아니라 새로운 보건의료 환경에 대응하기 위해 합리적이고 건강보험제도의 민주적인 거버넌스 개혁도 필요하다.

    건강세상네트워크는 건강보험제도 가입자참여 거버넌스와 민주적 운영이라는 주제로 지난 1125일 오후 8시에서 10시까지 두시간 가량 세미나를 진행했다.

     

    나백주 정책위원장의 사회로 열린 이날 세미나에서 중앙대 의대 예방의학과 이원영 교수는 한국의료개혁, 건강정책결정과정에서 환자 및 시민참여 필요성과 방향, 건강보험제도를 중심으로라는 내용으로 주 발제를 진행했으며 한국보건의료개혁과 환자와 시민들이 고통받고 있는 건강문제를 해결하는데 있어 참여와 숙의 민주주의 이론적 관점에서 접근을 모색했다.

     

    이 교수는 대의민주주의가 현실의 문제를 해결하는데 많은 한계를 노출하고 있다. 그 한계를 시민운동이 보완을 해 왔지만 지금은 시민운동의 역할도 과거만큼 힘을 갖지 못하고 있다.

    대안정치체제로 참여민주주의나 숙의 민주주의 시도가 서양에서는 많이 실험되고 있으며 한국역시 다양한 형태의 시도들이 이루어지고 있다. 이 연장선에서 의료개혁 및 건강정책결정과정에 어떻게 적용해야 하는지 얘기를 해 보려고 한다. 민주주의라는 것도 시민들이 관심을 갖고 감시하고 견제하지 않으면 민주주의도 어느 순간 잘못된 길로 갈 수 있다.”는 말로 발제를 시작했다.

     

    특히 숙의 및 참여민주주의 관점에서 환자는 돌봄을 받아야 할 수동적 존재가 아니라 적극적 의사결정에 참여하는 능동적 존재이며 비전문가가 아니라 경험을 가진 전문가라는 것, 시민은 한 공동체에 뿌리를 두며 공공선을 위해 해야 할 의무와 보장받아야 할 권리를 받는 자라는 것을 강조했다.

     

    그는 한국의 의료개혁을 숙의 민주주의 관점에서 보면 문제 있다. 보건복지위 상임위에서 의제의 결정하는데 그 많은 법률 개정안에 대해 실제 얼마나 많은 투자를 하는지 모르겠다. 결정 과정에서 공청회 등 다양한 의견을 들어야 하는데 국회의원이 바뀌기도 하고 이익집단의 로비 등 입법과정의 문제는 너무 심각하다. 정상적 민주주의 국가라면 국회의원들이 불러야 한다. 시스템을 바꾸지 않으면 어렵다. 많은 위원회가 있는데 환자나 시민들의 실질적 참여 보장이 되지 않고 있다. 시민단체도 정권에 따라 바뀌고 형식적 논의를 진행되다가 정부안으로 정리된다. 사회적 낭비이고 요식행위일 뿐이다. 환자나 시민들의 실질적 참여 보장을 할 수 있는 아이디어가 필요하다고 했다.

     

    근로자단체 2, 시민, 소비자단체, 농어업단체, 자영업단체 각 1명으로 구성된 건강보험정책심의위원회는 형식적으로는 환자 및 시민참여가 제도적으로 보장된 것처럼 보이지만 협상에 매몰되다보니 공익적 결정을 위한 숙고가 매우 어려운 구조적 문제도 짚었다.

    국가권력과 금융자본, 제약 및 의료기기자본은 인적 네트워크 뿐 아니라 이해관계를 같이 하는 강한 결속을 갖고 있으며 이익집단도 강화된 가운데 관료들은 자기안위 자기보위에만 신경을 쓰고 있다.”며 이를 의료개혁이 미완성인 이유로 들었으며 시민운동을 통해서만 구조개혁이 가능하며 큰 그림도 중요하지만 풀뿌리 민주주의 활성화가 더 활성화되어야 함을 강조했다. 또한 한국의 건강보험은 코포라티즘이 아니라 시민의 대표가 결정하는 패러다임의 변화가 필요하다. 건강정책심의위원회 문제가 많다. 가입자들의 대표성이 중요하다. 선출을 하는 것 좋다. 대의원을 뽑아서 시민을 대표해서 얘기하는 민주주의적 운영구조가 필요하다.”는 의견도 덧붙였다.

     

    이 교수는 건강보험 감시 견제의 장치로 국회 산하 건강시민위원회를 제안하기도 했다.

     

    또한 건강보험공단 지부의 역할에 대해서도 의견을 제시했다. “공단지부가 지역에서 하는 일이 없다. 주민공청회도 하고 병원이용 어려움 등을 담은 보고서도 내었으면 좋겠다. 국민패널 운영하여 그 내용을 건강정책심의위원회에 제안한다던지, 독일처럼 심의이사를 만드는 등의 활동이 필요하다. 공단이 건강증진서비스를 제공하는 것보다 환자들의 상담, 자조모임 활성화, 가입자 임파워먼트 늘이는 방향으로 가야 한다. 보험자가 직접적인 고용을 해서 건강증진서비스 할 경우 효과적이지는 않다.”보험자가 해야 할 가장 중요한 것은 가입자들이나 환자들의 임파워먼트를 늘여주는 활동을 많이 해야 한다. 의료이용불편센터 만들던가, 공단이 큰 병원, 작은병원 등과 미팅하면서 환자들의 불편함 들어야 한다. 의료이용자들이나 국민들의 건강에 대해 국민들의 불편함 개선하는 것이 공단의 역할이라고 본다.”라고 했다.

     

    환자와 시민단체의 연대에 대한 중요성도 강조했다.

    과거의 건강보험 모순은 보험료였다. 지금의 모순은 의료이용에 있다. 개혁의 드라이브를 걸기 위해 시민 환자들이 조직되어 있어야 한다. 기본적으로 가입자라는 말도 중요하지만 시민, 환자 용어 중요하다. 한국의 의료문제에 고통을 받고 있는 사람들은 환자와 보호자들이다. 건강한 환자단체 많이 생기면 시민, 환자 의료체계 만드는데 자양분이 될 것이다. 제도를 많이 만들지만 영향력이 없다. 일단 제도를 만들어 놓으면 쌓아나간다고 생각하는데 영국, 프랑스 민주주의 역사 오래되었다. 한국의 민주주의 역사는 짧다.”며 환자와 시민의 연대를 강조했다.

     

    토론자로 나선 건강세상네트워크 회원이면서 건강보험 재정위원이기도 한 강창구 위원은 건강보험 거버넌스 관련해서 환자시민 가입자가가 어떻게 참여할 것인가 20년간 꾸준히 고민해 온 문제이다. 건강보험제도가 만들어질 때도 이슈 중 하나였다. 하지만 20년간 진일보한 것이 없다. 숙의민주주의가 추진의 중요한 동력이 될 수 있겠다. 거버넌스 개편에는 부담의 주체이자 의료 수요자인 시민이 제도에 참여해야 하는데 현재 그렇게 하지 못하고 있다.” 며 정부와 관료가 대부분 의사결정을 다하는 우리나라 건강보험 거버넌스의 특징을 꼬집었다. “서구의 다른 나라와 달리 제도적 기반이 없는 가운데 정부 주도하에 정부의 필요에 의해 건강보험제도가 도입되다보니 시민과 환자는 배제될 수 밖에 없었다.”라고 했다.

     

    또한 그는 가입자들이 참여할 수 있는 위원회는 있지만 정부주도형이라 가입자의 자치가 발현되지 못했다. 통합 이후 재정운영위를 통해 보험료결정권을 부여했고 실질적으로 2-3년은 그렇게 운영되기도 했다. 그러나 건정심 체제로 전환되면서 주도권을 정부가 갖게 되었다. 제도운영 전반 관료주의 속성이 그대로 녹여져 있다. 관료는 효율과 간편한 방식 추구한다. 건정심으로 권한이 집중된 것도 이런 이유 때문이다. 수입 지출 모두 건정심에서 결정한다. 이런 제도는 세계적으로 유래를 찾기 힘들다. 정부 정책안을 관철하기 매우 쉬운 구조이다.”라고 건정심이나 재정위원회가 사회적 합의기구형식을 띄고 있으나 내용은 철저히 정부가 주도하고 있음을 강조했다.

     

    전문성과 효율성을 중요시하는 분위기로 인해 환자와 일반인은 전문성이 부족하다는 이유로 제도운영에서 배제된다. 시민 환자가 실질적 제도에 참여하게 되면 의사결정구조가 복잡하고 다층적 구조가 될 수 밖에 없고 이를 비효율적이고 낭비적인 것으로 인식한다.”고 하면서 이익단체의 정책개입도 언급했다. “의사, 약사 등 강력한 이익단체 등장과 이들이 정책결정에 상당부분 역할하고 있다. 한국은 민간의료 중심이다 보니 이익단체 영향력이 다른 나라에 비해 확대 재생산되었다. 의료를 개인소유라고 생각하면서 환자, 시민, 가입자가 개입하는 것 용납하지 않는 분위기가 강하다고 했다.

     

    건강보험 관리운영체계 및 의사결정기구와 관련해서 건강보험 결정을 보건복지부가 처음부터 끝까지 할 수 있도록 되어 있다. 건정심은 대표성 문제, 전문성, 공정성, 갈등조정의 중재 기능 등이 미흡하다. 공단은 법에는 보험자라고 되어 있다. 보험자는 상당한 자치권을 행사하고 자율적 운영이어야 하나 현재는 징수기관에 지나지 않는다. 정부도 그런 관점에서 관리운영하고 있다. 재정운영위원회는 재정 감시 기능이 없다. 건정심으로 보험료 결정권이 넘어가면서 가입자 대리인역할도 못한다. 심사평가원은 지출에 해당하는 요양급여 비용에 관여하고 있다. 직능대표 중심으로 운영되는 것이 가장 큰 문제이다. 환자단체가 참여하면 좋은 역할을 할 수 있을 것 같은데 현재로서는 통로가 없다. 또 국민참여위원회, 시민참여위원회 운영하고 있으나 홍보수단, 의견수렴 기구 정도에 지나지 않는다.”고 일갈했다.

     

    또한 건강보험 거버넌스와 관련하여 강위원은 재정위원회가 건정심에 다 빼앗기고 무늬만 가입자 대변인 역할을 했다. 새로운 위원회가 필요하다. 보험료, 수가 요양급여 수준 논의하고 시민,환자 참여 확대하면 좋겠다. 이원영 선생님의 건강시민회의 제안 좋다. 건강보험 가입자위원회와 내용을 만들고 환자대표를 포함하여 대표성을 갖고 활동을 할 수 있도록 하면 되지 않을까 생각해 봤다. 또 국회가 건강보험제도에 개입할 통로가 없다. 국회내 특별위원회 설치하여 특위 산하에 환자/가입자 참여 구조 마련이 필요하다. 가입자의 대표성 확보할 수 있으나 정치쟁점화 우려가 있다.”는 의견을 제시했다.  

     

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    https://drive.google.com/file/d/1_pAyGSq0f1ZNzf-7Nvk3MXo2BKTuzZlo/view?usp=sha

     

    건강보험제도가입자참여.mp4

     

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    [세미나] 건강보험제도 가입자참여 거버넌스와 민주적운영

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